Guideline Operasi Bariatrik Indonesia

Operasi bariatrik dapat memberikan penurunan berat badan jangka panjang dan menurunkan risiko sakit jantung dan komorbid lain pada pasien obesitas berat. Terapi pembedahan untuk obesitas atau operasi bariatrik diindikasikan untuk pasien risiko tinggi dengan obesitas berat. Komorbid yang menyertai obesitas mempengaruhi semua organ sistem. Operasi bariatrik akan memperbaiki hal ini.

Pasien yang memerlukan operasi Bariatrik

  • Pasien dengan BMI≥40 kg/m2 tanpa komorbid
  • Pasien dengan BMI≥35 kg/m2dengan 1 atau lebih komorbid, termasuk  hipertensi, hiperlipidemia, obstruktif sleep apneu, sindrom hipoventilasi, fatty liver non alkoholik, GERD, asma, arthritis dan penyakit vena.
  • Pasien dengan BMI of 30–34.9 kg/m2dengan diabetes atau sindroma metabolik

Pilihan prosedur bariatrik

  • Prosedur bariatrik terbaik untuk masing-masing individu (approach dan tipe prosedur) tergantung pada tujuan terapinya (apakah penurunan berat badan, dan atau kontrol metabolik), preferensi pasien, dan pasien berisiko atau tidak. Pada saat ini belum ada bukti secara umum prosedur bariatrik yang lebih unggul dari yang lain. Akan tetapi prosedur laparoscopy lebih baik daripada pembedahan terbuka karena angka morbiditas dan mortalitas yang lebih rendah.

Manajemen preoperatif operasi bariatrik

  • Setiap pasien harus menjalani pemeriksaan evaluasi pre operatif untuk komorbid yang menyertai obesitas, terutama yang berpengaruh terhadap operasi bariatrik.
  • Diit rendah kalori dan rendah karbohidrat 2 minggu pre op

Checklist preoperatif operasi bariatrik

  1. Melengkapi data komorbid, penyebab obesitas, berat badan, BMI, riwayat penurunan berat badan.
  2. Pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan gula darah puasa, profil lipid, fungsi ginjal, fungsi liver, PT, APTT, INR, Golongan darah, pemeriksaan darah lengkap
  3. Skrining status nutrisi
  4. Pemeriksaan cardio pulmo dan sleep apnea (EKG, Ro Thorax, Ekokardiografi (bila ada kecurigaan gagal jantung atau hipertensi), dan evaluasi tanda-tanda DVT.
  5. Pemeriksaan gastrointestinal (upper GI endoscopy)
  6. Evaluasi endokrin(HbA1c apabila dicurigai atau dengan prediabetes atau diabetes, TSH apabila disertai penyakit thyroid, androgen bias dicurigai PCOS
  7. Evaluasi psikososial dan tingkah laku
  8. Kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk operasi bariatrik
  9. Informed consent
  10. Menyediakan informasi finansial yang relevan
  11. Melanjutkan usaha penurunan berat badan pre operatif
  12. Kontrol gula darah

Checklist postoperatif operasi bariatrik

1. Early Post Operative Care

  • Monitor risiko terjadinya infark miokard dalam 24 jam pertama
  • Protokol diit sesuai TS Gizi’
  • Edukasi pola makan sehat
  • Pemberian multivitamin dan mineral
  • Hidrasi yang cukup (>1,5 Liter/24 jam per oral)
  • Monitoring gula darah pada pasien diabetes atau tanda-tanda hipoglikemia
  • Profilaksis DVT
  • Apabila kondisi pasien tidak stabil, evaluasi adanya kemungkinan pulmonary embolism atau leakage
  • Tanpa adanya komplikasi, pasien bariatrik dirawat selama 3 hari

2. Follow up

  • Visit/kontrol: saat awal, rutin hingga stabil, setelah stabil 1, 3, 6, dan 12 bulan post op
  • Monitoring penurunan berat badan dan tanda-tanda adanya komplikasi
  • Hindari penggunaan obat anti inflamasi non steroid
  • Evaluasi profil lipid setiap 6-12 bulan
  • Monitoring aktivitas fisik sesuai rekomendasi
  • Evaluasi perlu tidaknya support group
  • Pemberian antihipertensi
  • Pertimbangkan perlu tidaknya dilakukan abdominoplasty/body contouring

Informed consent

  • meliputi risiko dan keuntungan, pilihan prosedur, pemilihan ahli bedah dan institusi, perlunya follow up jangka panjang, dan edukasi mengenai pantangan dan yang harus dilakukan sebelum operasi dan sesudah operasi bariatrik, informasi mengenai biaya.

Hal-hal yang harus diperhatikan untuk operasi bariatrik

  • Kontrol gula darah dengan plan of care diabetes yang komprehensif meliputi pengaturan pola makan, terapi nutrisi, aktivitas fisik, dan obat-obatan. Target yang diharapkan HbA1c 6,5-7% atau kurang, gula darah puasa ≤110 mg/dL, gula darah 2 jam pp ≤140 mg/dL
  • Skrining rutin untuk hipotiroidisme tidak direkomendasikan, tetapi pada pasien dengan hipotiroidism harus dilakukan pemeriksaan TSH dan apabila positif diterapi dengan monoterapi L-thyroxine.
  • Pemeriksaan profil lipid puasa
  • Kandidat operasi bariatrik sebaiknya menghindari kehamilan sebelum tindakan dan 12-18 bulan post operasi. Wanita usia produktif disarankan menggunakan kontrasepsi post operasi.
  • EKG dan pemeriksaan radiologis thorax dilakukan rutin
  • Hentikan merokok minimal 6 minggu sebelum operasi dan post operasi
  • Pasien dengan risiko DVT memerlukan profilaksis subkutan unfractionated heparin or low molecular weight heparin pre op dan penggunaan stocking kompresi anti DVT
  • USG abdomen diindikasikan pada kecurigaan penyakit bilier dan peningkatan fungsi liver lebih dari 3 kali.
  • Evaluasi psikososial dan tingkah laku berdasarkan indikasi (depresi, dependensi, penggunaan obat-obatan terlarang) harus menjalani pemeriksaan sebelum dilakukan prosedur bariatrik.
  • Setiap pasien harus menjalani evaluasi status nutrisional sebelum dilakukan prosedur bariatrik baik pada prosedur restriktif maupun malabsorptif.
  • Perlu dilakukan pemeriksaan akan adanya tanda-tanda malignansi

Optimalisasi perawatan paska operasi

  • Clear liquid meal rendah gula dapat mulai diberikan dalam 24 jam paska semua prosedur bariatrik, akan tetapi progresi pemberian diit tergantung pada ahli bedah dan nutrician.
  • Pasien harus diedukasi mengenai protokol diit bertahap berdasarkan prosedur bariatrik yang dijalani. Diit diberikan dalam bentuk 3 porsi kecil dan dikunyah hingga lembut sebelum ditelan. Konsumsi sayur mayur dan buah dalam 5 porsi per hari. Intake protein 60 gram/hari atau hingga 1,5 g/kg BB ideal/hari. Pemberian gula-gula tidak dianjurkan terutama setelah prosedur RYGB untuk meminimalisir risiko terjadinya dumping syndrome.
  • Pemberian mikronutrien dan mineral atas indikasi pada pasien dengan defisiensi.
  • Cairan harus diminum perlahan, lebih baik 30 menit setelah makan untuk mencegah gejala gastrointestinal dan dalam jumlah yang cukup untuk mencegah dehidrasi (>1,5 liter/hari).
  • Nutrition support (tube feeds atau parenteral nutrisi) dipertimbangkan pada pasien bariatrik dengan risiko nutrisional tinggi (Nutritional Risk Score > 3 dan pada pasien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi mereka dala 5-7 hari tanpa noncritical illness dan 3-7 hari pada pasien dengan critical illness. Dan juga pada pasien dengan manutrisi protein berat.
  • Pada pasien dengan diabetes, perlu dilakukan pemeriksaan kadar gula darah sebelum makan, 2 jam sesudah makan. Terapi dapat berupa obat oral maupun insulin. Pemeberian insulin secretagogues (sulfonylureas and meglitinides) harus dihentikan dan dosis insulin harus disesuaikan. Metformin dapat dilanjutkan paska bariatrik dengan target gula darah dan HbA1c normal. Terapi Insulin menggunakan  rapid-acting insulin analogue (insulin lispro, aspart, or glulisine) sebelum makan dan basal long-acting insulin analogue (insulin glargine or detemir) dapat diberikan untuk memelihara gula darah 140–180 mg/dL.
  • Pasien dengan kadar gula darah tidak terkontrol harus dikonsultasikan kepada ahli endokrin
  • Pasien dengan risiko infark miokard perioperatif harus dimonitoring dalam 24 jam post operasi.
  • Manajemen paru termasuk toilet paru dan spirometry dilakukan atas indikasi, suplementasi oksigen untuk mencegah hiposemia dan CPAP juga dilakukan apabila ada indikasi klinis.

Follow up pasca prosedur bariatrik

  • Frekuensi dari follow up tergantung dari prosedur bariatrik yang dijalani dan derajat komorbid. Kontrol pertama dilakukan pada hari ke-3 paska KRS
  • Apabila terjadi peningkatan berat badan atau kegagalan penurunan berat badan, harus dilakukan evaluasi mengenai ketaatan pasien terhadap modifikasi gaya hidup, evaluasi obat-obatan yang berkaitan dengan peningakatan berat badan dan mengganggu penurunan berat badan, terjadinya gangguan pola makan maladaptif, komplikasi psikologis, pemeriksaan radiologis dan endoscopy untuk mengetahui adanya pouch enlargement, dilatasi anastomosis dan fistula gastrogastric pada pasien yang menjalani RYGB, . intervensi yang diberikan bersifat multidisplin, meliputi perubahan diit, aktivitas fisik, perubahan tingkah laku dengan follow up berkala, terapi farmakologi atau revisis surgical apabila diperlukan. Pada pasien dengan diabetes, dyslipidemia, atau hipertensi sebaiknya meneruskan terapi sesuai guideline untuk komorbid tersebut. Monitoring status nutrisi dan metabolik secara dilakukan secara rutin setelah prosedur bariatrik.
  • Pasien dianjurkan untuk melakukan aerobic sedang dengan durasi 150 menit/minggu dan ditingkatkan hingga tercapai goal 300 menit/minggu, termasuk strength training 2-3 kali/minggu.
  • Pasien dianjurkan untuk mengikuti support group.
  • Anemia tanpa adanya kecurigaan blood loss seharusnya dievaluasi adanya defisiensi nutrisi yang dapat terjadi sebagai komplikasi lanjut. Pada kasus ini dapat diberikan suplemen iron 150-200 mg/hari. Termasuk pemberian vitamin B12.
  • Kadar lipid dan pemberian medikamentosa untuk menurunkan kadar lipid harus dievaluasi secara berkala. Pengaruh penurunan berat badan terhadap kadar lipid pada umumnya inkomplit sehingga pemberian obat-obatan untuk menurunkan kadar lipid sebaiknya dilanjutkan.
  • Pemberian obat antihipertensi dievaluasi secara berkala , sebelum ada indikasi jelas untuk dihentikan, maka sebaiknya diteruskan.
  • Gejala-gejala gastrointestinal menetap dan berat seperti mual, muntah, nyeri abdomen, diare dan konstipasi memerlukan evaluasi baik dengan upper GI study dan pemeriksaan feces.
  • Dilarang penggunaan NSAID pasca prosedur bariatrik karena dapat meyebabkan ulserasi dan perforasi pada anastomosis.
  • Pemberian rutin H2 receptor blockers, proton pump inhibitors (PPI), sucralfate pasca bariatrik.
  • Kolesistektomi profilaksis tidak rutin dikerjakan kecuali ada indikasi klinis.
  • Metronidazole diberikan rutin durante operasi.
  • Pasien travelling medicine tanpa komplikasi dianjurkan memakai stocking kompresi anti DVT sebagai profilaksis dan melakukan mobilisasi ringan selama penerbangan.
  • Body contouring surgery dapat dilakukan 12-18 bulan pasca prosedur bariatrik setelah berat badan stabil.

Kriteria MRS pasca operasi bariatrik

  • Malnutrisi berat dan dehidrasi
  • Komplikasi gastrointestinal pasca bariatrik

Second Chance at a Life Time

Ingin Tahu Bagaimana Kami Membantu Anda? Konsultasikan dengan Kami